Der Gemeinsame Bundesausschuss entscheidet mit

Erstattung oder keine Erstattung für CGM und Co.?

Kostenübernahme bei Diabetes-Produkten – das ist ein Thema, das jeden Menschen mit Diabetes umtreibt: Oft müssen sie sich von einer Krankenkasse die Erstattung von Produkten oder Diabetes-Zubehör erarbeiten. Dabei geht’s meist um Teststreifen, Insulinpumpen oder CGM-Systeme. Da fragt man sich zwangsläufig: Wer legt überhaupt fest, was die eigene Kasse erstattet und was nicht? Vielleicht ist dem einen oder anderen in diesem Zusammenhang schon einmal der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) zu Ohren gekommen.

Erstattung oder keine Erstattung für CGM und Co.?
Erstattung oder keine Erstattung für CGM und Co.?

G-BA – wer oder was ist das eigentlich?

Der G-BA ist das oberste Gremium der gemeinsamen Selbstverwaltung im deutschen Gesundheitswesen. Mitglieder des G-BA sind u.a. Ärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen. Sie legen gemeinsam fest, welche Leistungen von den gesetzlichen Krankenkassen erstattet werden müssen. Dazu überprüft das Gremium Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden auf ihre Risiken und den medizinischen Nutzen. Die Ergebnisse werden in einer Richtlinie festgehalten und beinhalten die klare Aussage, ob die Methode von den Kassen erstattet werden muss oder nicht.

Erstattung von Teststreifen und CGM-Sensoren: So ist die Lage

Für Menschen mit Diabetes gehört die Blutzucker- bzw. Glukosemessung zur täglichen Routine. Hierfür werden entweder Teststreifen oder CGM-Sensoren benötigt. Für die Messung mit Teststreifen gibt es klare Vorgaben, die 2011 verschärft wurden: Typ-2-Diabetiker ohne Insulintherapie erhalten, außer in Sondersituationen, keine Erstattung für Teststreifen mehr. Der Grund: Blutzuckerselbstmessung hätte in diesem Fall keinen medizinischen Nutzen. Menschen mit Typ-1-Diabetes erhalten hingegen in der Regel ausreichend Teststreifen.

Schwieriger hingegen ist für Menschen mit Diabetes die Erstattung von CGM-Systemen. Auch zu dieser Methode hat der G-BA 2016 eine Richtline festgelegt: CGM-Systeme werden nur erstattet, wenn folgende Vorrausetzungen erfüllt werden:

  • der Patient ist insulinpflichtig  
  • er benötigt eine intensivierte Insulintherapie, ist in dieser geschult und wendet sie bereits an
  • die zwischen Arzt und Patient festgelegten Therapieziele können mit der bisherigen Therapie, auch bei Beachtung der Lebenssituation des Patienten, nicht erreicht werden

 

Zudem umfasst der Beschluss Anforderungen an das Produkt selbst. Hierzu gehört beispielsweise eine Alarmfunktion bei zu hohen oder niedrigen Werten und es muss sichergestellt sein, dass der Hersteller keinen Zugriff auf personenbezogene Daten bekommen kann.

Ein G-BA-Beschluss ist verbindlich: Die gesetzlichen Krankenkassen müssen sich daran halten. Sollte es Unklarheiten geben, kann sich ein Hersteller von Medizinprodukten direkt an den G-BA wenden und prüfen lassen, ob zum Beispiel ein neues Produkt die Anforderungen an die übergeordnete Methode erfüllt. Ist dies der Fall, fällt eine Hürde zur Erstattung eines neuen Produktes weg. Und das soll in Zukunft noch schneller gehen: Das Bundesgesundheitsministerium will die Prozesse beim G-BA beschleunigen.

So wird’s gemacht: Brandneue Stellungnahme zu Eversense XL

Für alle, die sich für das Langzeit-CGM Eversense XL interessieren, ist gerade eine solche Hürde bei der Kostenerstattung gefallen: Der G-BA hat in einem Beratungsverfahren bestätigt, dass Eversense XL alle Anforderungen an ein Real-Time CGM-System erfüllt,  um von der Kasse übernommen zu werden:

  • Eversense XL ist als Medizinprodukt zugelassen
  • Eversense XL verfügt über Vibrationsalarme, die bei zu hohen oder zu niedrigen Werten den Nutzer warnen
  • personenbezogene Daten sind geschützt

 

Der Weg zum Langzeit-CGM beginnt aber zunächst beim Diabetologen. Gemeinsam mit ihm wird entschieden, welche Methode für ihn am geeignetsten ist. Sollten sich Patient und Arzt für Eversense XL entscheiden, muss der Diabetologe ein Rezept für Eversense XL ausstellen. Dieses muss folgende Angaben enthalten: explizite Nennung des Produktes (Eversense rtCGM System), Angabe der Diagnose (z.B. Typ-1) und Begründung, warum Eversense XL verordnet werden soll (Indikation). Das Rezept schickt man am besten direkt an Roche Diabetes Care Deutschland GmbH. Von dort wird dann ein Kostenvoranschlag an die Kasse weitergegeben.

Einbringen kann sich der Patient aber schon vorher: Indem er im persönlichen Gespräch seiner Kasse erklärt, warum er Eversense XL nutzen möchte und was der G-BA entschieden hat. Dadurch kann der Patient den Prozess bis zu Erstattung beschleunigen – sobald er das Rezept von seinem Arzt erhalten hat. Und falls die eigene Kasse Eversense XL vorher schon einmal abgelehnt hat, dann ist der G-BA-Beschluss aus 2016 und die neue Bewertung auch eine gute Argumentationsstütze bei einem Widerspruch.